Врачебные ошибки: как не лечиться после лечения
В результате дорожно-транспортных происшествий в мире ежегодно погибает около 1,3 миллиона человек. В авиакатастрофах каждый год гибнет всего несколько сотен — в прошлом году, например, крушения унесли жизни 241 пассажира и членов экипажа. Как вы думаете, сколько человек умирают каждый год из-за врачебных ошибок и некачественного оказания медицинской помощи? Тысячи, сотни тысяч или, может, миллион? Ответ шокирует — по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), эта цифра превышает три миллиона человек в год.
Даже в США из-за врачебных ошибок ежегодно погибают или становятся инвалидами около 98 тысяч человек. В России, к сожалению, такая статистика официально не ведется. Но, по данным ВОЗ, в странах с низким или средним уровнем дохода смертность в результате небезопасного оказания помощи составляет четыре случая на 100 пациентов.
Почему происходят ошибки
Основная причина медицинских ошибок — это человеческий фактор. При этом более половины случаев причинения вреда легко можно было предотвратить при соблюдении определенных стандартов и процедур.
«Распространенность медицинских ошибок достаточно велика, и она может происходить на всех этапах оказания медицинской помощи. Но узкими местами традиционно являются случаи передачи пациента „из рук в руки“, например, из одного отделения в другое или даже между сменами медперсонала. Много ошибок происходит на этапе получения лекарственной терапии. Статистика показывает, что около 10% пациентов в стационарах получают не то, что им назначили, не в той дозе, не в то время или не в том сочетании», — рассказала «СП» один из ведущих российских экспертов в области качества и безопасности медицинской помощи- главный врач стационара АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), д.м.н., профессор РАН Наталья Кондратова.
В ВОЗ указывают на то, что врачи — не безупречные машины, а обычные люди, которые, к тому же, работают в чрезвычайно стрессовых условиях. Зачастую в ошибках виноваты не столько отдельные медработники, сколько система организации процессов в целом. Нужно признать, что в России, да и не только у нас, такое направление медицины, как безопасность пациентов, до сих пор считается относительно новым. Чтобы привлечь внимание к проблеме, ВОЗ в 2019 году даже учредила Всемирный день безопасности пациентов, который отмечают 17 сентября.
В широком смысле это целая система мероприятий, благодаря которым в здравоохранении формируется культура, позволяющая минимизировать риски для пациентов. Как говорит Наталья Кондратова, вопрос безопасности — эта система медицинской организации с акцентом на то, что что-нибудь когда-нибудь может пойти не так. Поэтому необходимо выстраивать систему оказания медпомощи так, чтобы вероятность ошибки изначально была сведена к минимуму. Кстати, все понесенные затраты в итоге окупятся, так как, по подсчетам специалистов, из-за врачебных ошибок мировая экономика ежегодно теряет триллионы долларов или 0,7% роста ВВП.
Протокол, написанный кровью
На первый взгляд, в обеспечении безопасности пациентов в больницах нет ничего особенно сложного. Международная объединенная комиссия (JCI — Joint Commission International) выделяет шесть международных целей безопасности пациентов: правильная идентификация пациентов; эффективная коммуникация среди медработников; безопасное использование препаратов высокого риска; безопасность хирургического вмешательства; профилактика внутрибольничных инфекций, профилактика падений.
Каждый просчет сам по себе может и не привести к серьезным последствиям, но несколько ошибок уже могут оказаться фатальными. Специалисты сравнивают это со слоями швейцарского сыра, сложенными вместе, где отверстия — это дефекты системы. В нулевых годах в США широко обсуждался случай, когда женщине провели инвазивное электрофизиологическое вмешательство, предназначенное для другой пациентки с похожим именем. Расследование выявило целых 17 причин инцидента, начиная от организационных факторов (отделение использовало систему идентификации по имени, а не по номеру медкарты) до факторов рабочей среды (резидент, подозревавший ошибку, не решился высказать свое мнение).
Именно для того, чтобы ошибки медиков сводились к минимуму, в нашей стране и в мире были разработаны различные стандарты и протоколы безопасности. Они касаются не только диагностики или лечения тех или иных заболеваний, но и других аспектов работы клиники — клинических исследований, приготовления пищи и даже уборки.
В известной американской клинике «Мэйо» система управления основана на выполнении различных протоколов, что позволило снизить число врачебных ошибок и летальных исходов. За пять лет в клинике зафиксировано 69 хирургических ошибок на полтора миллиона операций. Но ни одна из них не привела к смертельному исходу. Российские клиники в последние годы также стали активней внедрять протоколы лечения и медобслуживания в целом.
«Существует целый институт, который занимается сбором медицинских ошибок по всему миру и дает рекомендации, как их избежать, — рассказывает Наталья Кондратова из АО „Медицина“. — Например, протокол таймаута — это короткая пауза перед проведением хирургического вмешательства — уже стал золотым стандартом во многих странах, у нас этот процесс тоже внедрен. Эта технология пришла из авиации, где экипаж проверяет самолет по чек-листам перед взлетом. Хирургическая операция — не менее ответственное мероприятие, чем авиаперелет. Есть перечень вопросов, которые должны быть заданы на определенных этапах: перед наркозом, перед разрезом и после операции. Каждая строчка в этом протоколе в буквальном смысле написана чьей-то кровью, потому что когда-то что-то произошло. Например, там есть вопрос, ввели ли пациенту антибиотик перед операцией. Оптимальное время — это за 30 минут до операции, но даже в последний момент сделать это не поздно. А вот если пациент вообще не получит антибиотик потому, что об этом просто забыли, он попадает в группу серьезного риска по развитию гнойных осложнений».
Еще один пример протокольного стандарта — обязательная проверка всех имплантатов перед операцией. Допустим, пациенту должны поставить эндопротез правого бедра, а во время операции выясняется, что медсестра ошиблась и взяла левый протез. В итоге кому-то придется покинуть операционную и бежать искать нужный протез, время наркоза увеличивается, а в худшем случае окажется, что нужного импланта вообще нет на складе. Поэтому международные стандарты качества требуют, чтобы перед операцией хирург обязательно обвел место разреза при предполагаемой операции специальным маркером, причем эта маркировка проводится тогда, когда пациент в сознании и может принять в этом участие. Если вы читали новости о том, как пациенту удалили не ту почку или прооперировали не ту конечность, это происходит именно в случаях, когда такой протокол не соблюдается.
«Врачи — пока еще не роботы, они люди, они могут ошибаться. Да и роботы тоже могут совершать ошибки. Вся система должна быть направлена на то, чтобы создать условия, при которых ошибиться трудно. Если врач делает разрез только там, где есть маркировка, это намного более высокий уровень безопасности, чем когда врач просто знает, где ему нужно сделать разрез», — поясняет доктор.
Не всегда ошибки бывают фатальными, случаются и забавные, на первый взгляд, случаи. Например, рассказывает Наталья Кондратова, одному пациенту должны были сделать операцию на сердце. Хирург попросил медсестру подготовить больного и побрить нужный участок. Девушка была уверена, что пациенту предстоит операция аорто-коронарного шунтирования и долго делала эпиляцию груди под недовольные замечания пациента. Оказалось, что пациенту должны были ставить стенты в артерии сердца, а эта операция выполняется из доступа в паховой области. Очевидно, нужная зона была не готова и мужчине предстояла еще одна процедура эпиляции. Вроде бы смешно, а на деле операцию пришлось прервать, пациента — готовить заново, операционная и медики простаивали, хотя время в хирургии порой — самое важное. После этой истории в АО «Медицина» появилось дополнение к протоколу подготовки к операции — хирург отмечает для медсестры нужную зону прямо на изображении фигуры человека.
Добровольный сертификат качества
Естественно, сам пациент вряд ли может оценить, есть ли в клинике такие протоколы и придерживаются ли их. Именно для этого существуют стандарты сертификации и аккредитации. Базовую проверку проводит государство, но медучреждения также могут проходить дополнительные проверки добровольно, чтобы показать пациентам, что у них все в порядке с безопасностью. Например, наличие сертификата ISO говорит о том, что в клинике налажен процессный подход при взаимодействии с пациентом, а сертификат Росздравнадзора означает, что эксперты провели всестороннюю оценку клиники по всем аспектам оказания медицинской помощи с акцентом на безопасность.
Одним из самых авторитетных в мире сертификатов, подтверждающих качество медобслуживания, является сертификат международной объединенной комиссии (JCI — Joint Commission International). Эти стандарты начали разрабатываться еще в начале ХХ века в США и постоянно обновляются и расширяются. Сегодня чтобы получить аккредитацию JCI нужно соответствовать нескольким тысячам различных норм и стандартов.
Впрочем, аккредитация по этим стандартам является делом сугубо добровольным. В России аккредитацию JCI имеют всего четыре клиники. Это госпиталь ЕМС, Больница скорой медицинской помощи в Набережных Челнах, АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) и клинико-диагностический центр «Медси». Лишь одна из этих клиник государственная — больница в Набережных Челнах. При этом недостаточно один раз получить сертификат — необходимо каждые три года его подтверждать, и сделать это непросто, ведь каждый раз добавляются новые требования и правила.
Интересно, что первой из российских клиник аккредитацию по международным стандартам качества и безопасности медицинской помощи JCI получило АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). Это произошло еще в 2011 году, и с тех пор клиника, единственная в России, трижды подряд подтверждала свое соответствие этим стандартам. Для сравнения, в Турции по стандартам JCI аккредитовано 38 клиник, в Израиле — 13. В АО «Медицина» даже был создан центр компетенций по оказанию помощи российским медицинским организациям в построении системы управления качеством и безопасностью медицинской помощи в соответствии с требованиями Росздравнадзора и JCI, настолько это непростая задача.
Сложность в прохождении аккредитации JCI неудивительна, ведь там учитываются не только стандарты лечения, но и множество других параметров. Например, важный элемент в обеспечении безопасности пациента — это общение медиков с самим пациентом. Многие привыкли к тому, что общение с врачом — это дорога в одну сторону, медик говорит, больной молча подчиняется. На самом деле, эффективная коммуникация повышает успешность лечения. На сайте агентства медицинских исследований и качества даже представлен список вопросов и действий, которые пациент должен совершить до, во время и после визита к врачу. Более того, пациент имеет право не только задавать вопросы, но вполне может захотеть выслушать и второе, и даже третье мнение других специалистов, и это абсолютно нормально.
Основа управления качеством — это непрерывное улучшение. Мы должны проанализировать каждую ошибку и подумать о том, как сделать так, чтобы в будущем она была невозможна. Поэтому клиники могут вводить дополнительные протоколы безопасности исходя из своего опыта. Например, по словам Натальи Кондратовой, в их клинике однажды неправильно идентифицировали пациента. Оказалось, что он плохо слышал и забыл надеть слуховой аппарат. Он стеснялся этого своего недостатка и на все вопросы отвечал «да» или кивал головой. Даже когда ему назвали чужую фамилию и спросили: «Это вы?» — он наугад ответил «Да». После этого в АО «Медицина» научили сотрудников задавать пациенту «только открытые вопросы» при идентификации — пациент должен сам назвать свои имя и фамилию, и т. п., а не просто сказать «да» или кивнуть в ответ.
Эффективность каналов коммуникации также оценивается при проверке. Не говоря уже о техническом оборудовании, качестве управления, риск-менеджменте, работе над ошибками и соблюдении конфиденциальности пациентов — все это важные элементы обеспечения безопасности.
Безопасность пациента — то направление, куда должна стремиться медицина и в нашей стране, и во всем мире. Тогда никого не придется лечить от результатов этого лечения.